Обострение язвенной болезни

Обострение язвенной болезни

Обострение язвенной болезни




Скачать файл - Обострение язвенной болезни

















Язвенная болезнь — это остро возникающее, склонное к хроническому рецидивирующему течению, заболевание, в основе которого лежит глубокое изъязвление участка слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки на фоне ее различных дегенеративных и воспалительных изменений. Заживление язвенного дефекта происходит с образованием плотных деформирующих рубцов. Обострение язвенной болезни развивается обычно весной и осенью. Это одна из наиболее частых патологий органов пищеварения. Заболевание встречается в любом возрасте, чаще после 20 лет. Этиология и патогенез язвенной болезни постоянно изучаются мировым медицинским сообществом в связи с большими расходами на лечение больных и высокими показателями нетрудоспособности. В настоящее время ведущими причинами возникновения язвенной болезни считаются:. Терапия язвенной болезни проводится в стационаре и включает ограничение физических и эмоциональных нагрузок, специальную диету, лекарственную и эрадикационную антибактериальную терапию, физиопроцедуры, фитотерапию, лечебную физкультуру. Межприступный период, а также хроническая язва в стадии рубцевания требуют к себе не менее внимательного отношения, активного противорецидивного лечения и щадящего питания. Только в этом случае возможны длительная, в течение многих лет, ремиссия и гарантия отсутствия угрожающих жизни осложнений при развитии язвенной болезни. Симптомы всех болезней вы можете найти на нашем сайте в разделе симптомы. Также на нашем сайте читайте статью про синдром раздражённого кишечника , лечении колита. Язвенная болезнь выделена в отдельную форму заболевания много десятилетий назад. Учитывая ее широкую распространенность, врачи тщательно изучают все возможные причины возникновения язвы желудка. Ведь только таким образом возможна действенная профилактика и результативное лечение этого недуга. Параллельно с развитием медицины изменялись и взгляды на. Почти постоянно в различных сочетаниях встречаются такие симптомы язвы, как изжога , отрыжка , вздутие живота, тошнота или повышенное слюноотделение, рвота желудочным соком или съеденной пищей, ощущение давления или тяжести в желудке. Язва имеет четкие симптомы при эндоскопическом исследовании. Это видимый на глаз воспалительный очаг с утолщенным окружающим валиком, который может кровоточить или быть покрыт сероватой пленкой. Рентгенологически это выглядит как ниша в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, заполненная контрастным веществом. Первые признаки язвы - это боли в животе различной интенсивности тупая, резкая, кинжальная. Локализуются они чаще всего в верхнем этаже брюшной полости. Могут отдаваться в левое или правое подреберье, в руку или ключицу, в область поясницы или позвоночника. Обычно хорошо определяются места болезненности при пальпации во время осмотра врачом. Боли при язве имеют характерную связь с ее локализацией и приемом пищи: Наблюдается сезонная связь обострений болевого синдрома весной и осенью, а также после стрессов и грубых пищевых погрешностей. Признаки язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки наиболее ярко выражены в период обострения заболевания. Между обострениями пациент может чувствовать себя абсолютно здоровым. Кроме того, дифференциальный диагноз язвенной болезни потребуется при присоединении осложнений:. Лечение язвенной болезни должно начинаться сразу после установления диагноза. Комплекс проводимых терапевтических мероприятий зависит от подтвержденной лабораторными и инструментальными методами диагностики активности патологического процесса, наличия осложнений, общего состояния пациента. Кроме того, необходимо обеспечить полноценный дневной и ночной сон, назначить лекарственные и фитопрепараты для снижения эмоционального напряжения. Полезны занятия с психологом, в некоторых случаях может понадобиться помощь гипнотерапевта. Это также щадящее питание, но с более широким набором разрешенных продуктов и более калорийное. В противоязвенной диете в период ремиссии максимально ограничиваются острые и жгучие приправы и специи, копчености, соленья, квашенные и консервированные с уксусом изделия, жирные и жесткие сорта рыбы и мяса, овощи и фрукты с грубой клетчаткой и кожурой, спиртные и газированные напитки, чрезмерно холодные или горячие блюда, кофеин, синтетические красители. Используют таблеткы от язвы, улучшающие кровоснабжение пораженных участков, увеличивающие сопротивляемость клеток к агрессивным веществам. Это кавинтон, гастропин, сукралфат, гастроцепин, вентер, про-бантин, трентал, эмоксипин. Кроме того, было выявлено, что при использовании блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов омепразола, ранитидина, циметидина, ульфамида, фамотидина активность воспалительного процесса снижается значительно быстрее. Чаще используется омепразол в лечебной, а затем длительно в поддерживающей дозе. Это лекарство от язвы снижает агрессивность желудочного сока за счет уменьшения выработки кислых радикалов. Создается благоприятная среда для перехода дремлющих форм хеликобактера в активно размножающиеся, а значит, и очень чувствительные к антибактериальным препаратам. Антибиотики при язве в сочетании с омепразолом приводят к быстрой гибели микроорганизмов и освобождению от них желудочно-кишечного тракта. Антибактериальная терапия назначается врачом с учетом устойчивости Helicobacter pylori и индивидуальной переносимости их пациентом. Эрадикационная терапия язвенной болезни разработана в различных вариантах, утверждена мировым медицинским сообществом и активно используется. Она включает одновременное сочетание трех или четырех антибактериальных препаратов и обязательно омепразол. Курс лечения также жестко оговаривается в проколе эрадикационного лечения, чтобы не допустить отрицательных результатов, а значит, постепенного развития к нему устойчивости со стороны хеликобактера. Профилактика язвенной болезни условно подразделяется на первичную предупреждение развития заболевания , вторичную снижение риска рецидивов и обострений , а также третичную уменьшение вероятности осложнений. Вторая и третья группы принципиальных отличий практически не имеют. Поэтому рассматривается комплекс мероприятий по вторичной и первичной профилактике язвы. Вторичная профилактика язвенной болезни или дуоденальной язвы включаетмероприятия обязательной диспансеризации:. Кровотечение из язвенного дефекта может быть легким выявляется только при лабораторном исследовании кала на скрытую кровь , среднетяжелым приводит к хронической анемии или массивным, относящимся к одному из наиболее грозных осложнений. Развивается при повреждении стенки кровеносных сосудов разного калибра. При массивной кровопотере может быть падение артериального давления, потеря сознания, шок. Пациент ощущает внезапную кинжальную боль, резкое ухудшение самочувствия. В результате очень быстро развивается угрожающий жизни разлитой перитонит, требующий неотложной хирургической помощи. Хроническая язва двенадцатиперстной кишки и желудка имеет последствия в виде обширных спаечных процессов, затрагивающих близлежащие органы. В результате возможен переход в месте спаек язвенного процесса на ткани поджелудочной железы, большого или малого сальника, петель кишечника, в очень редких случаях даже на диафрагму или правый желудочек сердца. Больной ощущает резкое усиление болей, которые принимают опоясывающий характер. Быстро присоединяются симптомы нарушения пищеварения, ухудшается общее состояние. Без экстренного лечения это осложнение смертельно. Непроходимость двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка развивается из-за стойкого спазма их мышечного слоя или вследствие выраженной рубцовой деформации, перекрывающей путь для продвижения пищевых масс. Наблюдаются постоянная тошнота , повторяющаяся рвота, запоры , чувство переполнения желудка, снижение массы тела. Существует несколько разновидностей диетических меню, составленных с учетом периода заболевания и наличия осложнений. Они различаются по набору разрешенных пищевых продуктов и по способу приготовления блюд. Главная цель диеты при язве — максимальное термическое, механическое и химическое щажение слизистой оболочки пищеварительного канала для скорейшего стихания воспалительных проявлений и уменьшения рефлекторной возбудимости двенадцатиперстной кишки и желудка. При этом питание при язвенной болезни должно полностью восполнять энергетические и нутриентные траты организма, а также служить полноценным источником защитных факторов. Вся пища дается в отварном и протертом жидком виде, общим суточным объемом до двух литров. В суточное меню могут быть включены слизистые крупяные отвары или молочные супы, жидкая протертая каша на воде или молоке, слабо концентрированный кисель, протертое творожное и мясное суфле, сладкие желе, сваренные всмятку яйца, питьевое молоко. Температура готовых блюд должна быть в диапазоне от 15 до 60 градусов. Больной должен есть не менее 6 раз в день. Пища не должна надолго застаиваться в желудке или содержать стимуляторы секреции желудочной кислоты и много жиров. Полностью исключаются овощи, фрукты и хлеб. Диета при язве двенадцатиперстной кишки в этой стадии не имеет существенных отличий. Общая продолжительность такого питания при язве составляет от 7 до 14 дней и зависит от скорости стихания явлений обострения. Эта же диета на срок до 7 дней применяется в послеоперационном периоде при хирургическом лечении осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или желудка. Суточный объем готовых блюд равен 2,5 литрам, содержание белков и жиров должно быть в норме, ограничиваются углеводы. По-прежнему температура готовых блюд должна быть от 15 до 60 градусов. Больной должен питаться до 6 раз за день. В меню включаются продукты, приготовленные на пару, отварные, кашицеобразной или жидкой консистенции. Рацион питания расширяется за счет белых сухариков, протертых а не слизистых крупяных и молочных супов. Разрешены рыбные и мясные фрикадельки, кнели, котлеты. Овощи и фрукты, экстрактивные и раздражающие вещества по-прежнему исключаются. Задача диетических блюд — помочь организму постепенно приспособиться к возрастающей пищевой нагрузке и не спровоцировать ухудшение состояния больного. Это диета при язвенной болезни желудка после стихания обострения, предназначенная для длительного поддержания периода ремиссии и предупреждения рецидивов заболевания. Придерживаться ее основных принципов пациенту рекомендуется в течение нескольких месяцев, и даже лет. И язва 12 перстной кишки требует, чтобы диета соблюдалась как можно дольше для предупреждения частых при этой локализации осложнений в виде рубцовых стенозов. Больной может пить молоко или слабый чай лучше также с молоком , некислые и разбавленные водой ягодные соки, сырой морковный сок, отвар шиповника или отвар пшеничных отрубей, кисели и компоты, какао. Диета при язве желудка рекомендует масло сливочное и растительное рафинированное, твердые неострые сыры, свежая нежирная сметана, некислый творог, сваренные всмятку яйца, вареные или печеные некислые мягкие ягоды, сахар, пресное печенье, черствый белый хлеб, курица, кролик, телятина, нежирная свинина, окунь, судак. Из рецептов приготовления требуется исключить острые приправы и концентрированные экстрактивные вещества. Исключаются жирные и жесткие сорта рыбы и мяса, черный хлеб, сдоба, копчености, соленья, маринады, острые специи и соусы, консервы, мороженое. Больной не должен пить шипучие, газированные и холодные напитки, спиртное. При язве желудка активно используется лечение народными средствами. На первом месте по частоте стоят отвары или настои трав, обладающих ранозаживляющим, противовоспалительным, успокаивающим, спазмолитическим и общеукрепляющим действием. Вот самые распространенные народные рецепты от язвы желудка:. В народной медицине распространено лечение медем язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Целебные свойства меда используются для восполнения микроэлементного дефицита в организме, для повышения сопротивляемости микроорганизмам, для улучшения трофики слизистой оболочки. Лучше всего растворить мед 35 г в теплой кипяченой воде в объеме до одного стакана и выпивать натощак до трех раз в день, и так до двух месяцев подряд. Так как за счет высокого содержания сахаров и кислот мед может усиливать раздражение слизистой оболочки и усиливать двигательное возбуждение желудка, в период выраженного обострения принимать его, особенно в больших концентрациях, не рекомендуется. Кроме того, при лечении язвы прополисом уменьшается кислотность желудочного сока и снимаются мышечные спазмы. Народная медицина советует лечить язву спиртовой настойкой прополиса: В возрасте до 12 лет язвенная болезнь у детей встречается среди мальчиков и девочек одинаково часто. Ведущую роль в ее возникновении играет наследственная предрасположенность и фоновые тяжелые заболевания. В старшей возрастной категории ребята болеют значительно чаще. К тому же большое значение играют нарушения устоявшегося в младшем возрасте режима и качества питания. Быстро проявляются астенизация и отставание в физическом развитии. Очень характерны сезонные обострения воспалительного процесса. Язва желудка у детей подросткового возраста часто протекает бессимптомно, проявляясь только уже осложнениями, чаще в виде желудочных кровотечений. В течение первого года после лечения язвы двенадцатиперстной кишки или желудка ребенок должен осматриваться участковым педиатром ежемесячно для раннего выявления обострения. Каждый квартал по одному месяцу проводится противорецидивное лечение с обязательным эндоскопическим контролем состояния слизистой оболочки желудка через 6 месяцев. К медикаментам антацидам, витаминам, репарантам обязательно подключают лечебное питание, физиопроцедуры, минеральную воду, травы. На втором году после обострения все эти мероприятия проводятся дважды с интервалом в полгода. Острая язва у ребенка является противопоказанием для занятий физкультурой и всеми видами спорта как минимум на год, а также для проведения профилактической вакцинации. На втором году, если не отмечалось обострений, разрешается постепенно увеличивать нагрузки на занятиях физкультурой в детском коллективе, но не участвовать в соревнованиях. Язва желудка у детей является показанием для курса оздоровления в санаторно-лесной школе или в санатории. Очень важно в течение как минимум трех лет после обострения заболевания строго соблюдать данные врачом рекомендации по диетическому питанию, поддерживать в семье спокойную обстановку и охранительный режим. Язвенная болезнь желудка — это возникающее на фоне дегенеративно-воспалительных патологических процессов в слизистой оболочке хроническое заболевание, при котором образуется язвенный дефект. Обычно поражаются слизистый и подслизистый слои, но возможно проникновение язвы сквозь всю толщу стенки желудка. Заболевание часто приобретает рецидивирующий характер с обострениями в весенний и осенний периоды. Заживает язвенный дефект обязательно с формированием рубца. Язвенной болезнью желудка страдают люди всех возрастов, чаще мужчины после 25 лет. Статистически достоверна семейная предрасположенность. Выявлена инфекционная природа этой распространенной патологии. Кроме того, немаловажное значение имеют наследственное повышение синтеза кислоты и пепсина желудочного сока, эндокринная патология, снижение местного иммунитета. Предрасполагают к язве желудка курение, злоупотребление крепкими спиртными напитками, нерегулярное питание, избыток острых и раздражающих компонентов в пище, обилие углеводов, стрессы. Большую роль играют также хронические заболевания, приводящие к нарушению иннервации или кровоснабжения, а значит, и питания слизистой оболочки. К развитию язвенной болезни приводит употребление некоторых лекарственных препаратов мочегонных, противоопухолевых, нестероидных противовоспалительных. Хроническая язва желудка возникает в результате нерационально проведенной эрадикации бактерии Helicobacter pylori, в результате чего колонии этих микробов после некоторого периода затишья вновь начинают активно размножаться и вызывают воспалительные и язвенные поражения. Кроме того, встречается безболевой вариант течения острой язвы, которая без лечения хронизируется. В диагностике заболевания помогает рентгенологичекое и эндоскопическое обследование. Язвенный дефект обычно более глубокий, покрыт фибринными массами, окружен толстым защитным валом и формирующимся по краям грубым рубцом. Чем длительнее процесс, тем труднее из-за появляющихся трофических нарушений язву лечить. При хроническом течении всегда выше риск таких осложнений, как прободение, пенетрация, малигнизация. Язвенная болезнь желудка требует комплексного лечения. В период обострения оно включает щадящий режим с полноценным сном и резким ограничением физических нагрузок, этапность диетического питания, лекарственные препараты для ускорения восстановления слизистой оболочки и устранения болевого синдрома. Обязательно используется эрадикационная терапия для полного уничтожения болезнетворной бактерии. В схему лечения входят также фитотерапия, ЛФК, физиотерапевтические процедуры. Такая коварная болезнь, как язва желудка, нуждается в постоянной противорецидивной терапии. Постоянное соблюдение диеты, избавление от вредных привычек, осенью и весной проведение профилактического лечения, санаторно-курортное лечение, регулярное обследование состояния слизистой желудка — вот комплекс мер, которые должны проводиться в период ремиссии. Это является действенной профилактикой серьезных осложнений язвенной болезни. Язвенная болезн желудка включает как симптомы язвенного поражения самой стенки желудка, так и общую реакцию организма на заболевание. При появлении даже очень небольшого язвенного дефекта в стенке желудка происходит раздражение оголенных нервных окончаний на дне язвы кислым пищевым желудочным содержимым. Кроме того, вокруг нее наблюдается сильное сокращение мышечного слоя желудка и воспалительная реакция. В период выраженного обострения также может наблюдаться постоянная ноющая боль меньшей интенсивности и эпизоды болевых спазмов. Интенсивность боли при язвенной болезни зависит от многих факторов, среди которых ведущими являются:. Если язва располагается в начальном кардиальном отделе желудка или распространяется на пищевод, то жгучая, режущая боль под грудиной появляется уже во время приема пищи. Особенно интенсивной она бывает при употреблении горячих или острых блюд, копченостей или маринадов. Симптомом, указывающим на язвенную болезнь средней трети тела желудка, будет отсроченный характер боли — через минут после еды. Появление болевой реакции позже полутора часов после приема пищи характерно для расположения язвенного очага в выходном антральном отделе желудка. При язвенной болезни желудка основные болевые зоны находятся в верхнем этаже брюшной полости эпигастрии, правом или левом подреберье. Кроме того, могут болеть околопозвоночные мышцы поясничного или нижнегрудного отделов. Выраженное обострение провоцирует опоясывающие слева или справа боли. Характерными признаками острого периода язвенной болезни являются также отрыжка кислым, мучительная изжога , тошнота , рвота , вздутие живота, запоры , снижение веса вследствие ограничений в еде и нарушения процессов пищеварения. Нередко язва желудка имеет первые симптомы в виде общего недомогания, сниженного или извращенного аппетита, эпизодов повышения температуры тела без признаков вирусной инфекции, повышенной утомляемости, нарушений сна. Диагностика заболевания в данном случае затрудняется поздним присоединением болевых ощущений и симптомов нарушения пищеварения. Кроме того, эти признаки в разной степени выраженности всегда сопровождают острый период язвенной болезни желудка. Язвенная болезнь требует, чтобы лечение проводилось длительно и с использованием целого комплекса лечебных мероприятий. Только в таком случае есть гарантия излечения или длительной ремиссии без развития угрожающих жизни осложнений. После курса лечения впервые возникшей язвенной болезни или ее обострения пациенту необходимо регулярное обследование и длительное противорецидивное лечение. Этот комплекс мероприятий входит в понятие диспансерного наблюдения, которое осуществляется совместно больным и его лечащим врачом. Вылечить это грозное заболевание или добиться стойкой ремиссии можно лишь в том случае, если в течение нескольких лет строго соблюдается диета, проводится профилактическое лечение весной и осенью с помощью назначаемых гастроэнтерологом лекарств. Также нужно избавиться от вредных привычек, использовать санаторно-курортное лечение, минеральные воды, фитотерапию. Грамотно и системно проводимое противорецидивное лечение привело к тому, что такой метод, как операция по удалению язвы желудка из-за неэффективности консервативного лечения, применяется сейчас значительно реже. Язва двенадцатиперстной кишки — это хронический рецидивирующий дегенеративно-дистрофический процесс, характеризующийся образованием язвенного дефекта, заживающего с образованием рубца. Заболевание имеет широкое распространение, особенно среди мужчин старше 30 лет. Оно склонно к сезонным обострениям в осенний и весенний периоды и к развитию серьезных осложнений, нарушающих качество жизни. Язва 12 перстной кишки по этиологии и патогенезу, принципам лечения и предупреждения рецидивов сходна с язвенной болезнью желудка. Несколько большее значение имеет наличие дуодено-гастрального рефлюкса и изменение кислотности среды. Также на нашем сайте читайте статью про синдром раздражённого кишечника. Но язва перстной кишки имеет и отличительные симптомы, связанные с локализацией язвенного дефекта и вовлечением в патологический процесс рядом расположенных органов. Они помогают врачу в быстрой предварительной диагностике этого заболевания и его осложнений. Вот основные из них:. Они могут быть постоянными, ноющими или приступообразными и резкими. Интенсивность их нарастает примерно через два часа после еды и уменьшается сразу после приема пищи. Особенно быстро помогают молочные продукты и слизистые супы. Для лечения болей пациенты прикладывают горячую грелку на область правого подреберья, принимают антацидные, спазмолитические и уменьшающие секрецию желудочного сока препараты. Эпицентр болей располагается обычно ближе к правому подреберью в области эпигастрия. Распространение болей наблюдается в правую руку, в спину. Имеются специфические болевые точки на правой ключице, в нижнем грудном и поясничном позвоночных сегментах. Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки очень характерны сезонные весенние и осенние усиления выраженности болевого синдрома. Читайте также на нашем сайте про панкреатит и его симптомы. Лечение язвенной болезни двендцатиперстной кишки за последние десятилетия претерпело значительные изменения. Доказано, что в преобладающем проценте случаев заболевание протекает с обязательным участием Helicobacter pylori. Так как ранее консервативное противовоспалительное и спазмолитическое лечение без использования антибактериальных препаратов не снимало полностью активность процесса и приводило к образованию грубых деформирующих рубцов, в большом проценте случаев язвы кишечника требовала оперативного лечения. Сейчас используются комплексные многокомпонентные схемы, учитывающие все возможные причины и факторы риска развития язвы. Для предупреждения обострений и осложнений язвенной болезни рекомендуется длительное диспансерное наблюдение у врача-терапевта или гастроэнтеролога. Требуется регулярная лабораторная и инструментальная диагностика для уточнения состояния язвенного дефекта и окружающих тканей, а также курсы противорецидивного лечения. Язвенную болезнь практически невозможно вылечить без строгого длительного соблюдения противоязвенной щадящей диеты, рационального режима труда и отдыха, нормализации эмоционального тонуса. Полезно в период ремиссии санаторно-курортное лечение и питье минеральных лечебно-столовых вод и травяных кислородных коктейлей. В клинической практике наблюдаются случаи, когда язвенная болезнь протекала бессимптомно и манифестировала только с развернутой картины прободения или кровотечения из язвы. Язвенная болезнь в большинстве случаев вначале затрагивает слизистый и подслизистый слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Но воздействие различных агрессивных факторов или частые обострения воспалительного процесса без адекватного срочного лечения приводят к постепенному вовлечению в патологический процесс клеток глубжележащих слоев. Они претерпевают воспалительно-дегенеративные изменения и отмирают. В итоге язвенный дефект настолько углубляется, что проникает через все слои стенки кишки и приводит к ее разрыву. Возникает перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Провоцирует разрыв стенки обычно переполнение желудка или физическое напряжение. За несколько дней до перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обычно наблюдается усиление болевого синдрома, появление локальной мышечной болезненности и напряжения передней брюшной стенки. Симптомы прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки различаются по времени их возникновения. Прободная язва двенадцатиперстной кишки или желудка лечится только оперативно. Перфоративное отверстие ушивается, при длительном существовании язвы возможна частичная резекция желудка. Проводится промывание брюшной полости от пищевых масс и воспалительного выпота, оставляются временные дренажи. В послеоперационном периоде назначается антибактериальная и инфузионная терапия. Этиология и патогенез язвенной болезни Язва: Посмотреть все клиники города: СПИСОК и НА КАРТЕ setMyCookie ;. ХАБАРОВСК-1, ОАО РЖД Хабаровск. КОСМА, ООО, СЕТЬ ЦЕНТРОВ СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ Самара. Фоминых Лариса 07 Декабря, , Казакова Катя 08 Декабря, , Кузнецова Марина 09 Декабря, , Фоминых Лариса 09 Декабря, , Кузнецова Марина 10 Декабря, , Строганова Татьяна 16 Декабря, , Миссис Смит 11 Октября, , Милашка я 12 Октября, , Ritta 02 Ноября, , Karamelka84 04 Октября, , СоняИгоревна 05 Февраля, , Помните, что информация на сайте предоставлена не для целей самолечения, а для того, чтобы лучше ориентироваться в такой сложной науке, как медицина. Все текстовые материалы на портале уникальны. Ресурсы и лица, уличенные в несанкционированном копировании, будут преследоваться по закону статья 7.

Обострение язвенной болезни желудка, симптомы, лечение

Понятие нормы культура и поведение

Не открываются свойства в windows 10

Симптоматика и терапия обострения язвенной болезни

Тем кому нечего делать

Методы психологии поведения

Бейкер стрит 221 на карте лондона

Eyeskey компас инструкция

Обострение язвы желудка

Вязаные варежки спицами со схемами и описанием

Тугоухость 1 степени причины и лечение

Валв сборе чертеж

Симптомы обострения язвы желудка

Итоговая таблица чемпионат испания 2015 2016

Причины кашля и чихания

Простые блюда из слоеного теста рецепты

Создано с помощью Tgraph.io